骨肿瘤专业
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140度Cobb角!我们一起来矫一把!
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患者15岁男性,因“发现脊柱侧凸10年”入院。查体:脊柱侧后凸畸形明显,胸腰段轻度压痛、叩击痛,局部无牛奶咖啡斑,无异常毛发生长。腰部活动轻微受限。术前大体像术前全长正、侧位左、右侧bending位术前CT诊断:特发性脊柱侧后凸畸形。病情分析及治疗策略:马维虎主任分析:患者特发性脊柱侧凸诊断明确,患者因脊柱畸形严重影响日常生活,保守治疗无效,具有明确的手术适应症,拟行后路脊柱去旋转侧后凸畸形矫形术,但术中可能出现脊髓、神经根损伤,术后瘫痪可能,术中大血管损伤危及生命等可能。影像学显示胸椎及腰椎椎体侧弯后凸,以胸弯为主,椎体变形,部分骨性融合,按照Lenke分型属于3型,术前测量主胸弯Cobb角约140°,腰弯Cobb角80°,右侧bending位主胸弯Cobb角约138°,左侧bending位主胸弯Cobb角约141°,因患者侧凸角度大,脊柱僵硬,手术难度非常大,常规治疗通常术前牵引3个月,或先一期行前路松解,二期行后路截骨矫形。为了减轻患者牵引及多次手术的痛苦,我们决定一期直接行后路截骨矫形术,行多节段Ponte截骨和部分SPO加肋骨截骨。术后矫形效果满意。2011-9-13全麻下行脊柱侧后凸畸形截骨矫形术结果:患者术后复查矫形效果良好,X片未见明显内固定松动等。术后全长正、侧位术后大体像
畸形
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老生常谈,推陈出新——矢状面失平衡
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患者67岁男性,因“驼背伴行走困难2年”入院。查体:脊柱明显后凸畸形,不能直立行走,无牛奶咖啡斑,无异常毛发生长,腰部压痛、叩击痛不明显。2015-12-30 本院X片示:胸12楔形变伴后凸畸形脊柱矢状面失平衡。术前侧位像术前正位像术前全长正、侧位及术前CT诊断:成人脊柱畸形并矢状面失平衡。病情分析与治疗策略:马维虎主任分析:患者近2年腰背部酸麻不适,直立行走困难,长时间行走后需双手搀扶,严重影响日常生活,保守治疗无效,为行手术治疗收入我院。术前测量SVA约14cm,TK 30°,PI 43°,PT 25°,SS 18°,LL4°,患者陈旧性骨折及脊柱畸形,矢状面失平衡严重,按照SRS-Schwab分型,患者骨盆倾斜角修正参数为+,矢状面垂直轴修正参数为++,因此该患者需行经后路截骨矫形,需行长节段固定,固定至腰骶段或盆骨。为了减少近端交界性后凸(PJK)的发生率,减轻手术对患者的创伤,我们采用了近端微创经皮固定,远端开放行PSO截骨矫形,并为了加强骶腰段的固定,我们采用了S1A1和S2AI螺钉固定,术后取得了非常好的临床效果。SPO术主要用于SVA在6-8cm的后凸畸形,平均每个截骨节段可以获得9.3-10.7°的矫正。PSO可以获得比SPO更好的脊柱三柱截骨,适应症主要包括矢状面严重失平衡(SVA>12cm)、严重僵硬的后凸畸形以及合并严重冠状面失平衡者,单节段PSO截骨平均可以获得30-40°后凸矫正。因此对该患者,我们决定行PSO截骨。PSO方法简单,相对安全,但如果楔形过度可能导致脊柱扭曲而致神经损伤风险加大。2016-1-7全麻下行脊柱后凸畸形截骨矫形术(L3 PSO截骨)结果:术后患者矫形效果良好,门诊复查X片未见内固定松动等。术中图术后全长正、侧位术后侧位像
畸形
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抬头挺胸做人——严重后凸畸形病例的诊治
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患者67岁女性,因“摔伤致腰背痛5年,加重伴后凸畸形3年”入院。既往:胸12、腰2压缩性骨折,保守治疗。查体:腰背部可见明显后凸畸形,腰部压痛、叩击痛明显。外院X片示:胸12及腰2陈旧性压缩性骨折,胸腰段后凸畸形。术前大体像术前正、侧位片术前CT诊断:脊柱后凸畸形并矢状面失平衡;胸12、腰2陈旧性骨折;骨质疏松症。病情分析及治疗策略:马维虎主任分析:患者既往胸12、腰2压缩性骨折后所致后凸畸形,近3年出现腰部疼痛加重,行走受限,不能平卧,不能久坐、长时间行走,严重影响日常生活,保守治疗无效,要求手术入院。患者脊柱后凸畸形诊断明确,术前测量后凸约60°,SVA约12cm,患者后凸畸形为主,矢状面失平衡严重,SPO截骨主要用于SVA在6-8cm的后凸畸形,平均每个截骨节段可以获得9.3-10.7°的矫正,PSO可以获得比SPO术更好的脊柱三柱松解,适应症主要包括矢状面严重失平衡(SVA>12cm)、严重僵硬的后凸畸形以及合并严重冠状面失平衡者,单节段PSO截骨平均可以获得30-40°后凸矫正。但行SPO截骨时需注意患者椎体前方是否有大血管钙化防止椎体前缘张开引起撕裂等问题。该患者严重矢状面失平衡,我们采用腰2 PSO截骨及多节段Ponte联合截骨,取得了很好的治疗效果。2015-11-12全麻下行脊柱后凸截骨矫形术,腰2 PSO。结果:术后复查患者矫形效果良好,门诊复查X片未见明显内固定松动等。术后正、侧位片术后大体像
畸形
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攻克神经纤维瘤病性脊柱侧凸的"脊林"秘籍
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患者31岁男性,因“发现脊柱侧弯畸形10余年”而入院。既往史及遗传:父亲有神经纤维瘤病病史。查体:胸腰椎S形脊柱畸形,明显后凸,全身多发咖啡斑。腰背部压痛明显,叩击痛不明显。四肢感觉、肌力可。术前大体像术前全长正、侧位术前三维重建CT术前CT诊断:脊柱侧后凸畸形(神经纤维瘤病脊柱侧后凸畸形);神经纤维瘤病。病情分析及治疗策略:马维虎主任分析:结合患者病史查体及家族史,考虑患者为神经纤维瘤病引起的脊柱侧后凸畸形。术前测量Cobb角约90°,后凸约70°,由于患者侧后凸畸形非常严重,而且僵硬,治疗难度非常大,术中可能出现脊髓、神经根损伤,术后瘫痪可能,术中大血管损伤危及生命等可能。我们采用经后路腰1、2椎体切除矫形术,术后取得了满意的矫形效果。因患者侧后凸较大,单纯行PSO、SPO截骨角度不够,因此行VCR截骨。2015-12-10全麻下行经后路腰1、2椎体切除去旋转侧后凸矫形术(L1、2VCR)术中图片术后全长正、侧位术后CT结果:术后患者矫形效果良好,门诊复查X片未见内固定松动等。术后随访大体像
畸形
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这么僵硬的脊柱侧后凸畸形都能矫正?
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患者66岁女性,因“腰背部酸胀40多年,不能久坐久站5年”入院。查体:胸腰段侧后凸畸形明显,局部无牛奶咖啡斑,无异常毛发生长。下腰椎压痛、叩击痛明显。腰部活动轻微受限。术前全长正、侧位片术前三维重建CT、术前CT诊断:成人特发性脊柱侧后凸畸形。马维虎主任分析:患者成人脊柱畸形诊断明确,患者因脊柱畸形致腰背部疼痛,严重影响日常生活,保守治疗无效,具有明确的手术适应症,拟行后路脊柱去旋转侧后凸畸形矫形术,影像学显示下段胸椎及腰椎椎体侧弯后凸,椎体变形,部分骨性融合,术前测量Cobb角约68°,后凸约95°,PT 25°,PI 40°,SS 15°,SVA 6cm,因患者后凸角度大,脊柱僵硬,胸腰段后凸角度大,胸椎前凸,矢状面失平衡,因此手术难度非常大,术中可能出现脊髓、神经根损伤,术后瘫痪可能,术中大血管损伤危及生命等可能。单纯行松解和截骨不能解决问题,我们决定行后路多节段Ponte截骨和腰1、2 VCR截骨,为了增加腰骶段矫形强度,行S1Al螺钉技术。单节段PSO大概能够获得30-40°后凸矫正,因该患者后凸角度较大,单节段PSO矫正不够,若行多节段PSO,手术时间长,术中出血多,手术风险较大,所以经术前讨论后决定行VCR截骨。2015-12-24全麻下行脊柱侧后凸畸形截骨矫形术(L1、2 VCR),因患者后凸畸形较严重,脊柱较僵硬,术中加用一根连接棒。术后取得了意想不到的治疗效果。术中图片患者术后复查矫形效果良好,X片未见明显内固定松动等。术后全长正、侧位术后CT
畸形
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腰椎隐球菌病的药物治疗经验
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病史•女性,40岁,2010年8月4日入院•主诉:腰痛伴左下肢放射痛2月余•现病史:√ 入院前2月余无明显诱因出现腰痛,伴左下肢放射痛,间歇性跛行,坐立时加重,平卧时缓解√ 无发热、寒战、盗汗,无头痛、头晕,无胸闷、憋气,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹胀,无恶心、呕吐√ 患者自发病以来,饮食睡眠不佳,二便可,体重显著下降(7kg)•既往史:√ 类风湿性关节炎1年余,口服非甾体抗炎药3个月√ 饲养家鸽√ 否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管意外病史√ 否认结核病、肝炎等传染病病史,否认手术、外伤病史•个人史:无外地久居,无疫区接触史,无吸烟饮酒史•婚育月经史:适龄婚育,子女体健•家族史:否认家族性遗传病史体格检查•体温:36.7℃,脉搏:78bpm,呼吸:17bpm,血压:125/80mmHg•被动体位,颜面部皮肤紧绷,浅表淋巴结无肿大,心音有力、率齐,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及爆裂音,腹软、平坦、未及压痛、反跳痛•专科查体:√ 腰椎活动度轻度受限,L4棘突、棘突间及棘突旁压痛√ 双下肢肌力正常,右股骨内侧髁皮肤感觉减退√ 左侧膝反射减弱√ 左侧直腿抬高试验(±)、加强试验(+),右直腿抬高试验(-)√ 病理征(-)实验室检查•血常规:白细胞 -6.50×109/L,血红蛋白 -107g/L ↓,血小板 -368×109/L ↑,中性粒细胞% -73.9% ↑,淋巴细胞% -16.3% ↓,单核细胞% -8.5% ↑•生化:总蛋白-82g/L,白蛋白-40g/L,球蛋白-42g/L ↑,直接胆红素:3.0μmol/L ↓•肿瘤标志物:甲胎蛋白、癌胚抗原、β2微球蛋白,铁蛋白、雌二醇均为阴性•血沉:22mm/h ↑,C反应蛋白:1.45mg/dL ↑•HIV、梅毒、血清隐球菌抗原:阴性•结核菌素试验(PPD): + + ++讨论•您所关注的病历、影像学、实验室检查?•您的诊断?•尚需要哪些检查?
肿瘤
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【精·点病例】杨晋才:腰椎退行性疾病二次手术,微创翻修OR开放翻修?(下)
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上期【精·点病例】杨晋才:腰椎退行性疾病二次手术,微创翻修OR开放翻修?(上)中所提问的患者的诊断和治疗方案您心中是否已有答案,现在来看看专家们对此有何见解。专家:因为没有之前的核磁检查影像学资料,在外院手术时选择的节段是否正确不好判断,到底是邻近节段的退变,还是腰椎术后失败综合症?根据患者病史特点,手术后突发加重的情况以及体征考虑腰椎管狭窄,症状比较符合退变情况。专家:第一次手术为L3-4-5做了固定,现在是L2-3出现了问题,手术当时是2012年,术后也有缓解,还算比较满意。L2-3是否在当时就有退变而没有减压固定,在下面多节段内固定以后,应力的转移促进了邻近节段椎间盘的退变,我感觉像这样的表现。现在患者病情加重,在原有椎间盘退变的基础上可能又有新的突出,从患者弯腰的症状看,诊断不考虑腰椎术后失败综合症,首先考虑退变。专家:应该考虑患者腰椎术后失败综合症的可能,手术部位上一节段是一个急性的突出,现在的症状还有脊柱失平衡带来的问题。这个病例可能是第一次手术不成功所致。一是前次手术对患者椎体减压和固定的范围根本不够,效果不满意,只改善了50%的症状;第二,有可能在术前医生的病灶定位是错的,当初应该做L2-3-4手术,结果做成了L3-4-5,因为我们没有术前的影像资料,只能做出这种推测。杨晋才:当时我们也有和您一样的推测,因为患者说外院医生告诉她说因手术内固定材料的因素无法给她做核磁共振检查,所以术后也没有留下这方面的资料。我们查阅了患者以前的病历,发现其所用的内固定材料是可以做核磁的,所以入我院后就给她做了核磁,发现了L2-3的问题,所以我也有倾向性的考虑。现在的问题是邻近的L2-3节段的问题,能不能解释患者的所有症状。专家:处理L2-3是否能够完全解决问题?把这个手术节段推向了高位节段(L2-3)。专家:但是需要分开做,不要一次做。专家:患者已经做了L3-4-5的固定,老年人固定以后上一邻近节段的退变是很快的。专家:再次手术固定了L2-3相当于把L2-3-4-5固定到一起了。杨晋才:关于是否做L2-3的手术,大家的意见还不统一。但是,有很多人赞同“阶梯治疗原则”,于是我们在患者L2-3节段进行了椎间盘的微创(脊柱内窥镜)手术,摘除了髓核。二次手术结束之后,患者马上可以下地运动。患者术前是站不起来的,图3是二次手术前、后的对比,术前腰疼是9分,手术以后是3分,腿部疼痛术前是9分,术后即刻为1分。但是,下肢麻木的感觉手术前后没有明显的变化。然而,二次术后第3天早上查房时,患者诉头天晚上睡觉时,下肢的疼痛又加重了,术前腰疼为9分,现在又回到6、7分,腿疼也回到5、6分,和手术之前基本一样,没有很明显的改善。问题是二次手术没有做好,还是新的问题又出现了?图3专家:老年人邻近节段椎间盘突出退变情况特别严重,这是一个典型例子,因为患者下面的椎体也固定了。杨晋才:我们下一步怎么做?专家:还是建议做椎体固定。杨晋才:L2-3?专家:假如说做了L2-3,会不会还有这个症状?专家:术后做核磁了吗?杨晋才:没有做。专家:可能因为手术微创减压不彻底导致症状出现,当然也有血肿的可能。专家:对。需要再观察一段时间,核磁还是有必要做的。杨晋才:关键的问题是接下来怎么办,继续手术还是观察,做L2-3?专家:我认为血肿的可能性不大,我考虑还是邻近节段的狭窄,因为L2-3存在不稳定,这种手术我直接选择L2-3做减压融合固定。杨晋才:腰椎前凸还是很重要的问题,第一次手术L3-4-5的腰前凸没有做出来,现在单独做一个L2、3能出来吗?正如前面唐主任所言,血肿的可能性不大。我们认为只能再做一次手术,患者已经表现得非常痛苦,而且手术愿望强烈,这就要求我们要一次做好,不能再出问题了。经反复与患者和家属协商,我们后来选择了为患者做一个范围比较大的手术。术中,我们对L2-3进行减压,将L2-S1重新固定 ,同时进行截骨矫形。在L2-3和L5-S1安放椎间融合器(见图4)。图4图5但是,第三次手术以后又出了问题。手术以后患者的脚是可以动的,术后2天查房时发现患者的脚不能动了,下肢各部位肌肉的肌力很弱,激素冲击治疗以后患者症状没有明显的转变,处于比较焦虑的状态。手术以后的片子很漂亮(见图5),正常的生理弯曲恢复了。第三次手术以后做核磁共振检查,未发现任何问题。那么,患者出现肌力减退的原因是什么?第三次手术过程中不存在任何神经损伤的可能性。(由于时间的关系这些问题以后有机会再进行讨论)术后3个月我们去随访患者,她基本恢复正常了,能够平躺睡觉,也可以坐直,走路也很好,患者自己对手术非常满意。患者的腰椎前凸恢复到42 º。
退变
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【精·点病例】杨晋才:腰椎退行性疾病二次手术,微创翻修OR开放翻修?(上)
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患者女性,66岁,因腰椎术后2年,腰痛伴左髋部及左下肢疼痛、麻木,行走困难3个月入院。现病史:患者2年前因腰痛伴双下肢疼痛、麻木、间歇性跛行于外院诊断为:“腰椎管狭窄症”,行后路腰椎管减压椎弓根螺钉内固定植骨融合术。术后自诉症状缓解50%,小腿外侧疼痛减轻,但麻木仍然明显,腰部活动受限,不能完全直立行走。3个月前上述病情突然加重,不能平卧,行走进一步困难。既往有糖尿病病史10余年。查体:腰背部广泛压痛,左髋部及大腿外侧和小腿内、外、后侧感觉减退,右小腿外侧感觉减退;左侧髂腰肌肌力V-级,股四头肌、股二头肌、胫前肌、小腿三头肌肌力V级,拇背伸肌力V-级,右侧膝跟腱反射未引出病理征(-)。该患者不能直立,呈髋关节微屈曲的强迫体位,不能平卧。坐位的时候需要脊柱弯曲,脊柱挺直最多可以维持3分钟。患者行走时,弯腰屈髋不可直立行走。核磁共振检查可见到第一次手术后腰椎邻近节段(L2-3)有椎间盘巨大突出(见图1),考虑内固定术后邻近节段退变。图1图2因第一次手术之前的所有检查资料全部丢失,从CT片我们可以看到第一次手术的节段为腰椎体L3-5减压融合,患者腰椎的曲度不好,腰前凸-5º(见图2)。 那么问题来了:根据这些资料请大家讨论患者的诊断是什么?如何治疗?
退变
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