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【精·点病例】姚建华:膝关节置换术后感染皮肤缺损翻修一例报告(下)
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张克(北京大学第三医院):患者术后第6天出现高热,应该进行关节穿刺,检查关节液。如果高度怀疑感染,我们肯定要进行手术部位的清理,把垫片取出,彻底清创,之后换垫片,这是急性感染情况下的常规处理方式。目前这种情况下假体是否保留?因为已经引流,局部感染可能会消退。像这种很明确的感染,伤口感染严重,应该把假体取出来进行二期翻修。先把伤口的感染控制住,待软组织条件恢复以后再考虑做人工关节置换。郭艾(首都医科大学附属北京友谊医院):术后感染确实是一个很棘手的事情,这两年我们连续遇到了几个这种病例。如果怀疑是急性感染,最好进行细菌培养,然后马上进行伤口处理。进去以后采取比较保守的做法,一般是将伤口清理干净,然后换一个垫片。我们遇到的3个患者,经过半年治疗,有2例基本治愈了,但是有1例没有控制住,我们换完垫片使用万古霉素关节腔内注射两周。根据姚教授介绍的这位患者情况,我觉得应该把假体取出来。张亚奎(首都医科大学附属北京潞河医院):郭教授,您这三位患者细菌培养是什么样的结果?郭艾:有一例表葡,有一例金葡,有一例粪链球菌,粪链球菌患者的感染没有控制住。黄迅悟(解放军第309医院):这种相似感染我也遇到过1例,我给患者做了一期旷置,皮肤缺损用交腿皮瓣修复,现在问题解决了,患者伤口愈合得还可以。如果有适合患者使用的敏感抗生素,把假体的垫片换了,经过彻底清创,患者是有一定的希望能够恢复的。但是如果我遇到这种情况,我还会考虑给患者翻修,因为患者不能接受反复的失败。我会取出假体,然后做旋转瓣,先将她的伤口闭合。李玉军(积水潭医院):这个患者确实是挺严重的一个感染病例,术后6天单纯高烧如果持续不退,首先要做血培养;第二,最好再做个关节穿刺。血培养可能比关节穿刺时间早一点。血培养结果一出马上可以做敏感的抗生素试验,先给患者用上抗生素。如果关节穿刺进一步证实有细菌存在,那么再早可能也得到术后10天左右才能做清创。关于清创以后的处理,我完全同意张克教授的做法,换个垫片,将伤口清理干净。如果患者在术后1个月出现这种情况,我个人会选择做二期翻修。因为姚教授这个患者的皮肤缺损很大,此处清创难度比较高,缝合会很困难。即使缝上以后,关节功能恢复也会很困难。所以对这个患者在做间隔物植入时一定不要放得太紧,做二期手术的时候关节会非常僵硬,如果间隔物松一点,薄一点,待松解完成以后,假体安放完的功能会好一些。姚建华(北京军区总医院):专家们对这样的病例处理都很有经验。我当时前去为这位患者会诊,外院说他们要保假体,但是根据我的意见没有让他们保留假体,最后将假体取出来了。患者那么大的一个感染创面,皮肤是不可能缝得上的。彻底清创完后,我将膝关节内下方皮瓣旋转到前方,下方皮肤缺损从腹部取了块7cm×8cm左右的皮肤植皮。这个患者很幸运,放置间隔器之后,加上使用抗术生后素,恢复得很好。图2-2图2-3图2-4姚建华:我再提个问提,像这位患者皮肤缺损这么多的时候,除了做植皮(植皮有一定的风险),还有什么好的方法修复皮肤缺损?黄迅悟:这个部位还可以做带腓肠神经的皮瓣,留取小的动脉和神经,向上反转修复这个部位的缺损,不需要找血管,带着神经就行,这是一种办法。另外就是找抗感染能力比较好的药物。李玉军:我认为做清创术的时候,不要切得太彻底,否则就会造成缺损太大。将术野刮干净很重要,刮干净以后缝上应该问题不大。因为患者皮肤比较紧张,张力较大,大针大线,间隔物植入,二期置换可能张力比较大,这时候可做球囊扩皮。也许我的方法不可取,但是我会尝试。张亚奎:郭教授的意见如何?郭艾:做皮瓣。张亚奎:其实腓肠肌皮瓣会更好一些,不然二期做手术的时候会遇到想不到的问题。姚建华:我想可能用带蒂皮瓣会更好一些,好在局部皮瓣旋转之后关节前方还可以,这个患者伤口一期愈合了,很幸运。内侧皮瓣的植皮也一期愈合了,而且整个创面愈合得很好,功能良好,关节有50º左右的活动度,能伸直,为下一步做手术创造了条件。因为做了皮瓣,所以二期翻修没有那么早做。半年以后,我为这位患者做了翻修,患者做完翻修术的情况还可以,术后恢复好,术后2周下地正常行走,术后4个月患者很满意,患膝关节能屈到95º,伸直好,可以满足生活需要,我对结局也很满意。图3姚建华:这个患者我是清创术后6个月才为她做的翻术,因为放置间隔器早期是为了抗感染,时间长了还是不会太好。按正常情况,一期术后3个月即可以做翻修术。这个患者我做得比较晚,当时我怕做得早,皮肤可能出问题。郭艾:前提是患者的局部条件一定要控制好,我们一般也是在半年左右做翻修术。张亚奎:即使所有的感染指标均正常,假如没有病理学支持,还不是最科学的。术中冰冻很重要,肉眼看各项指标都好不够,有时候肉眼是看不见细菌的。文立成(北京大学第一医院):我同意6个月的时间。张亚奎:术中做冰冻吗?文立成:我不做。因为指标基本正常,比如CRP,什么都正常就没必要做。张亚奎:ECT做吗?文立成:也不做。李玉军:这个手术时机确实差距很大,我在国外学习时,有的教授3周之后就做翻修术。理由就是做得越早,功能越好。我们医院原则上一周查一次炎性指标,连续三次正常即做翻修术。这样做下来,最早有术后一个月就做翻修术的。大部分患者的经济条件和术后状况比较差,如果做了皮瓣,还是3个月以后做翻修术比较安全。张亚奎:如果一期清除术取出假体,做VSD植入,会不会更安全一点?姚建华:其实对关节置换后有严重感染且关节腔又关不上的情况,VSD还是比较好的。因为患者的伤口局部形成密闭腔,引流特别充分,早期取走假体以后,不做皮瓣是一种选择。做球囊类的手术其实风险还是很大的,我觉得还是要适当地局部控制完了以后再来处理。张亚奎:您选哪种皮瓣?黄教授说的那种可以抗感染,如果您自己的皮瓣手术技术不过关,可能选择黄教授那种会更安全一点。姚建华:这个患者很不幸,在二次翻修术后情况本来还可以,患者个人对功能状态非常满意,出院了。可是翻修术后16个月的时候,患者说自己扭了一下关节,关节开始有点肿,10多天以后出现了窦道,这是今年9月份的事情。现在伤口已经溃破一个多月了,血常规正常,CRP和血沉升高。患者一直在当地医院门诊科换药,近期住院检查。入院初期,患者伤口的脓越流越多。间隔器放置6月后行二期翻修。图3是现在的片子,跟图1的片子不一样,假体明显松动,胫骨这边更厉害,整个胫骨的骨水泥透亮线已经出现了,股骨也有了,包括股骨最近端也有透亮线,此时这个患者怎么办?患者已经做完翻修术一年四个月,又出现了感染,周围皮肤好办,就是一个窦道(图4),怎么都好处理,不至于像第一次那样。图4张克:这个患者假体周围都有松动透亮带,我也有这种患者,就是有一个窦道,我的患者自己为窦道换药六七年,一直带菌生存,假体没有松动,而且也是翻修术以后出现的。如果将假体取出来可就麻烦大了,骨缺损会很多。可是这个患者的假体都松了,必须得取出来,我没什么更好的办法。姚建华:取完以后做融合?张克:对,做融合。姚建华:这个腿短了不少。张克:也没有别的好办法,如果还想要活动的关节,那就只好再来一次二期翻修。郭艾:没有什么好的办法,但是肯定要取出假体。我记得罗主任曾经介绍了一个感染的病例,可能是在20年前的事情,当时没有什么条件,最后是做的关节融合术,融合了以后患者的肢体短了,患者很难接受。张亚奎:融合做完了以后选择肢体延长延回来?郭艾:当时没有那么做,确实融合出现肢体缩短比我们想象得要多,8~10cm患者会比较难接受。于振山(首都医科大学附属北京潞河医院):我们也遇到过一个相同的病例,患者做的双膝假体置换,也是术后感染,取出6个月翻修再次感染,感染以后将假体取出放置了间隔器,经常流脓。患者家属问怎么办?我们的建议是:第一,截肢;第二,关节融合,肢体短缩。最后,患者及家属选择保肢。每隔几个月来医院做一次输液治疗,清创、换药,反反复复,已经一年了。我们没有别的出路,间隔器还在里面。遇到这样的患者医生会非常痛苦,美好愿望不一定会带来美好的结果。第一,像这样的患者截肢肯定不接受,姚教授介绍的这位患者伤口周围皮肤变硬,条件极差,软组织条件非常不好,再做手术还会失败,不敢保证假体寿命能很长,这种患者我同意做关节融合,没有别的办法。张亚奎:对患者的第二次翻修手术有什么质疑?6个月时所有指标正常,现在的感染跟第一次有关系吗?文立成:文献其实报道了很多类似的病例。患者一旦感染了,即使指标再正常,翻修后的再感染率都会非常高,要比普通患者高N多倍,这种再发生的感染也是预料之中的事。原来的炎症死灰复燃,现在的这个假体只能取出来,先把炎症控制住,走一步算一步。如果这样处理不行再考虑融合。这位患者做了融合之后,肢体不至于短缩那么多。如果一期术后患者的关节可以伸直,可以做一个滑移的融合,解决其短缩的问题,稍微撑一撑,不会短那么多。李玉军:我觉得将这个患者的假体取出来是毫无疑问的,因为患者有比较大的缺损,全身状况也比较差,目前的局部条件加上重复感染,再做间隔器也不是很好的选择,我选择融合。这个患者的融合术有几个困难,第一,骨缺损会很大。第二,患者做了两次手术,骨面相对比较硬,血运非常不好,如何解决?第三,局部的软组织又要做比较大的切除,做完以后再感染机会非常高。我做融合时,因为缺损的问题,我不会用异体骨,那样又会增加再感染不愈合的机会,手术时我会把内外髁的骨头都截下来,往中间并拢,将髌骨取下来,把股骨远端胫骨近端瘦身,这样弥补骨缺损应该没问题,我这么做过。这种患者不适合用外固定架、打钢板。我会用一个管形石膏,前方开窗。我还会在植骨区做一个庆大霉素的株链。如果融合以后,二期手术把这个株链取出,这样保险系数会很高,我以前成功过。文立成:您是直接一期融合。可是带炎症的情况下能保证愈合吗?李玉军:这个没问题。黄迅悟:我还是会选择清创处理,二期如果成功就好了,机率还是很大的,当然肯定还要换皮,但是还会有问题。上次的经验是感染翻修术之后使用抗生素的时间应该比较长一点,我会用4周。正如文教授说的,如果再次发生感染,感染的机会还要多一些。姚建华:预防感染真是太重要了,一旦患者出现感染,对患者和医生都是灾难,这个患者最好就是放个间隔器或者再翻修,但经济负担非常大。如果做融合,不光肢体短缩,关节功能也丧失了。
膝关节
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【精·点病例】姚建华:膝关节置换术后感染皮肤缺损翻修一例报告(上)
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一般资料:患者女性,58岁。既往史:2013年11月在外院因右膝重度骨性关节炎行人工全膝关节置换术,术后6天高烧,炎性指标高,膝关节肿胀。12天后伤口裂开,大量炎性分泌物,经实验室培养出金黄色葡萄球菌。影像学资料:术前的片子我们没拿到,图1是患者术后的X线片,图2-1是患者术后近一个月前后的图片资料。图1图2-1大家从图2-1照片上可以看到黄色的部分是髌腱,感染创面较大,与关节腔完全贯通。 那么问题来了:讨论问题一:术后高烧不退是否应该早期切开清创?讨论问题二:还能保住假体吗?如果保留,该怎么保?讨论问题三:下一步治疗方案如何?
膝关节
35030
【精·点病例】郭艾:肾透析患者围手术期抗凝探讨(下)
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上期【精·点病例】郭艾|肾透析患者围手术期抗凝探讨(上)中针对肾透析患者围手术期的抗凝治疗提问了一些疑问,现在我们来听听专家们的见解。于振山(首都医科大学附属北京潞河医院):我估计大家遇到的这种患者不是很多,我们医院遇到过几例,我们都没有做抗凝治疗,早期没有用过,患者病情还是很平稳的。黄迅悟(解放军第309医院):郭教授提的问题非常好,现在血液透析患者越来越多,经常遇到一些患者需要换关节。这类患者有几个特点:首先,一般是使用肝素透析,这些患者因反复透析,除了低蛋白血症还有贫血,身体一般情况比较差。术前尽可能输一些血、白蛋白、血浆,把全身情况改善一下;第二,通常我们会跟透析的患者商量我们采用无肝素透析治疗,调整透析时间,手术前一天透析,第二天手术,对手术出血没有影响;第三,抗凝治疗个性化。术前查患者的凝血四项,如果凝血指标比正常低不需要抗凝。张克(北京大学第三医院):我们医院肾内科与我们配合得非常好,很多患者都是他们介绍来的,所以透析且需要手术的患者由他们来管理,住院或者住院前制订好透析计划,术前我们做好准备后期我们不做抗凝。血液透析患者出现骨折,或者股骨头坏死症状很重可以做手术。还有一些问题应该注意:文献上报道过这类患者的假体选择,好多患者有骨质疏松症,我们一般选择骨水泥固定型假体。姚建华(北京军区总医院):血液透析患者全身状态差,术前评估很重要,全身状态要调整好,术后抗凝要个性化,不是标准化的治疗。一定要及时监测患者凝血四项的结果,这是最简单的办法,根据其结果调整治疗方案。患者本身出血情况比较重,就别再抗凝。吕厚山(北京大学人民医院):我做过6000多例膝关节置换的手术,其中肾功能衰竭需要透析的患者仅有2例。第1例是个双膝类风湿的患者,她希望做完关节置换手术后能自己走着来回做血液透析。有关这个患者手术前后的透析和抗凝治疗,我们全部交给血液研究所和肾内科来处理,手术前透析一次,术后第二天开始透析,也没用抗凝治疗。第2例患者是做的单膝关节置换术。第1例的患者风险比较大,她有类风湿,身体很多指标不正常,肾功能也不好。这类患者的治疗光靠骨科医生不行,一定要跟泌尿外科、肾内科或者血液科密切配合,这样才能取得成功。李玉军(积水潭医院):我们做的肾移植术后人工关节置换手术10例以上,血液透析患者我们碰到10余例。治疗时我们考虑两个方面,一个是关于术后是否常规抗凝?我们现在对所有的患者,抗凝不再是我们的常规,我们大概有一半的患者先用阿司匹林,我们并没有执行过去的抗凝指南,我觉得抗凝指南有必要在各位专家干预下做一些修正。第二,这类患者全身状况很差,术前普遍存在低蛋白、低血色素、低血小板的现象,我们只是在后期做肝素透析治疗。沈惠良(首都医科大学宣武医院):我们也曾遇到过这类患者,脊柱、创伤、关节手术的都有,主要依靠我院的肾内科管理患者。多数患者情况尚可。前不久,有一个做腹膜透析并手术的患者,78岁,术后大概1周左右病情恶化,生化指标全部下来,也有肺部感染,因为是回民,不想让生命结束在医院,出院回家了,估计结局不好。文立成(北京大学第一医院):我们没少做这类患者的手术,我做的伴有血液透析、肾移植术后的髋关节股骨头置换术患者大约有10余例。我的体会基本上跟吕教授说得一样,这种患者我一个都不看好,为什么?因为患者的基本情况都很差。凡是指标不好的患者,我都不做抗凝治疗。至于患者透析时候是否用肝素是肾内科管的事情。郭艾(首都医科大学附属北京友谊医院):请问是否用肝素全由透析医生决定吗?文立成:是的,我们不提建议。患者即使住在骨科,透析也是相关科室来负责,比如患者前一天做透析,第二天手术,手术之后再透析,都是由负责透析的医生来决定是否用肝素。郭艾:我们的做法也一样。透析之后第二天做手术,再过一天接着做透析,但是我们术前一律建议停掉肝素,即使用也要使用低分子肝素。文立成:我处理的这些患者都采用无肝素透析治疗,不用肝素,不然弄得透析血肿很厉害,问题解决不了。郭艾:您遇到过发生血肿的病例吗?我们膝关节手术做得不多,髋关节手术后一周有5、6个在髋部出现了血肿。文立成:这类患者做完手术之后伤口渗出量特别多。郭艾:我们让这类患者术后一周内尽量少活动,不单独做关节运动。文立成:我同意张克教授的意见,不管我做股骨头,还是全髋手术,千万要小心,因为做了手术你就知道患者的骨质疏松到了什么程度?我用钳子一碰一个窟窿,我做全髋手术髋臼侧选择生物假体,股骨侧一般选择骨水泥型假体。于振山:谢谢各位专家!我们骨科医生不能代替肾内科医生,对这类手术患者我们不建议抗凝,起码术前2~3次透析时不要用肝素,要用无肝素透析,这样做安全。我们将是否用肝素交给透析科室负责,我们包办不了。这是一个很严重的问题,如果患者一旦出现血肿,非常麻烦,很难收拾。
膝关节
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【精·点病例】郭艾:肾透析患者围手术期抗凝探讨(上)
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一般资料:患者女,48岁。 主诉:右髋关节疼痛16年,加重3年入院。 既往史:16年前肾功能衰竭开始透析,15年前行肾移植手术,10年前再次开始透析。 诊断 双股骨头缺血性坏死;肾功能衰竭。 治疗 1.一侧的髋关节置换术。 2.术后采用低分子肝素进行抗凝治疗。 分析入院之前,患者每周做3次血液透析。患者术前的化验指标都在正常范围之内,没有手术禁忌症,术前情况正常。术后我们采用低分子肝素进行抗凝治疗。我们以前治疗过许多肾移植和肾血液透析同时伴有股骨头坏死的患者,数量大约有50~70例。我们有过教训,有2例患者是很简单的骨折,但经处理后出现局部出血、肺部感染的问题。因此我们为本例患者制订了一个常规的低分子肝素治疗方案,后来改为无肝素治疗方案。我们在治疗初期与泌尿外科(她以前的透析都在我院肾内科,此次住院因为我院的肾内科没有床,我们就按排患者在泌尿外科做了透析)沟通过,因为采用无肝素方案,第一,在技术上比较复杂;第二,治疗次数不能特别多;第三,对一些微小血管可能会造成栓塞。所以从血液透析的角度是不主张采用无肝素治疗方案的,最后是因为没有办法才用的。患者行右侧人工全髋关节置换术后X片手术以后,患者接受低分子肝素血液透析治疗,前3天情况很好,第4天患者出现鼻腔和牙龈出血,髋部出现特别的肿胀,疼得特别厉害,不能动。血色素从12g下降到7g,我们为患者输了血浆和红细胞。患者术后需要透析3次,第一次肝素透析后就出现了出血的情况。因为以前也出现过类似情况,患者本人及我院泌尿外科均坚持继续使用低分子肝素治疗。我们申请无肝素透析治疗,刚开始没有成功,又用肝素透析2次之后转为采用无肝素的治疗。我们对患者进行了动态观察,她的血小板持续下降,又出现了黑便。我们给予患者有效的升白细胞、升血小板治疗,继续为其补充血浆和红细胞。将患者改为普通无肝素的透析治疗后,患者的出血情况逐渐好转,用了4次以后慢慢恢复到肝素治疗,患者病情逐渐得到控制。有关这种透析患者接受关节置换手术的文献报道不是特别多,日本医生有过一个大概40余例患者治疗的报道,他们得出了8%左右的死亡率结论,认为死亡最主要的原因可能与凝血功能异常有关。患者最终的死亡原因是什么?肺部感染。按理说肺炎是不会死人的,因为这部分患者在局部出现大血肿,特别疼痛,不敢动,长期卧床,出现坠积性肺炎的可能非常大。如果有条件,在手术期使用几次带肝素的血液透析治疗,患者的预后可能更好。如果使用低分子肝素可能要降低使用量。为什么?普通肝素通过肝脏代谢,如果患者肝功能比较好,代谢会很快,但是低分子肝素是通过肾脏代谢的,药物在肾功能不好需要做透析的患者体内半衰期延长,所以要降低使用量。 那么问题来了:    讨论问题一:这类需要血液透析的患者是否需要抗凝治疗?如果采用抗凝治疗,用哪种办法更好一些?讨论问题二:肾透析患者围手术期透析中抗凝剂的应用是选择普通肝素,还是低分子肝素,亦或无肝素,还是由透析医生决定?(欲知后事如何,且听下回分解。)
髋关节
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【精·点病例】黄迅悟:膝关节严重屈曲畸形的病例讨论(下)
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上期【精·点病例】黄迅悟:膝关节严重屈曲畸形的病例讨论(上)提出了关于术后康复患、抗结核治疗时间及选择双侧关节假体置换术的理由这一系列问题,现在我们来看看专家是如何解答这些问题的。黄迅悟(解放军第309医院):关于术后康复,拆线之前我们用支具限制关节活动,因为患者无法站立,所以用支具保护,站立时候锁死,让患者带着支具走路。黄迅悟:我们每天为患者压腿,膝关节留了20°的屈曲畸形,压腿后期有一些改善,因为术中将关节后侧所有僵硬的东西都切掉了,患者膝关节后侧只剩下一些血管、神经、肌肉。这个患者胫骨截骨比较多,髌骨目前位置还可以。术后3个月患者复查时,基本能站起来了,伤口目前还是在抗结核的治疗之中,目前伤口没有问题,而且走路也比较好。黄迅悟:从图中可以看到术前皮肤有破溃,术后走路更好,稍微有点不稳定。我们对此患者的手术体会就是对于膝关节高度屈曲畸形的病例,用旋转铰链和后侧切除,会使术后功能锻炼更容易。但是,如果以后翻修可能会有一些困难。对于有些相似的畸形,也有人做表面膝,术后也达到了很好的效果,但是挑战更大。如果我们充分松解假体、安装得很完美的话,也可以使患者获得很好的功能。张亚奎(首都医科大学附属北京潞河医院):黄迅悟教授,您的术后抗结核治疗持续多长时间?黄迅悟:一年半,现在还在进行。张亚奎:刚才李玉军教授说做完以后留20~30°的屈曲畸形,术后牵引,您做了吗?黄迅悟:我没有为患者牵引,我做完手术以后让患者双膝屈曲20°左右置于床上,下地时必须带支具,平时锁死。郭艾(首都医科大学附属北京友谊医院):我觉得第一个先要明确治疗这个患者的目标是什么,前面介绍了患者术后3个月的情况,不知道半年以后是什么样,如果患者的目标是想改善生活质量,我会做两侧的膝关节离断,装假肢,假肢功能有可能比现在好,而且后期基本不会有太多的问题,但是要考虑患者心理能否接受?张亚奎:郭艾教授提出一个问题,可否截肢?半年,一年以后如果严重感染,最后控制不住怎么办?黄迅悟:假肢的技术也非常好,刀锋战士安上假肢跑得非常快,有自己的肢体是最好的,如果没有办法假肢也很好。现在人工关节技术已经很好了,各种各样的关节给我们创造了很多条件,让以前很多没办法走路的人现在都好了,包括致残的病例。这个患者现在已经术后半年多了,功能比之前还好。因为患者是浙江人,路途较远,我们现在用电话、微信联系随访。张亚奎:术后股四头肌肌力几级?术后髌骨怎么处理的?黄迅悟:只做了髌骨成形术。术后的股四头肌肌力是四级,肌力没有问题,由于长度改变了,所以弹性不好,我想以后弹性会慢慢恢复的。吕厚山(北京大学人民医院):我认为如果这个患者踝关节不好,脚有毛病,我就会同意截肢。如果这个患者踝关节是好的,脚也挺好,从心理、道义、生活方便的角度看,关节置换都比截肢好。此外,他的股四头肌不好,我建议你可以用叶启斌的股四头肌刺激仪,用一段时间之后,肌力会明显增强,变粗壮和缩短。文立成(北京大学第一医院):黄迅悟教授,这个手术做得很成功,你当初为什么选这个手术?用LCCK行不行?假设这个患者的炎症控制不住,假体取出后骨质破坏得相当厉害,我们遇到过这样的患者,取假体时,满罐骨水泥,假体比较细、比较长,而且骨髓腔里全是骨髓液,取出来的后面处理也很难。我看骨质保留情况很好,你为什么没选择表面置换?黄迅悟:文立成教授这个问题非常好,我想表面置换应该是我们做人工关节最先考虑和选择的。我没有选择是因为,第一,这个患者骨质有些松;第二,患者术前膝关节是伸直位,屈曲位肌肉还可以,但是伸直的时候周围的一些软组织挛缩比较厉害,我考虑患者的膝关节侧面韧带平衡有问题,如果屈伸间隙难以做平衡,伸直间隙很小,屈间隙非常大,关节会不稳定。如果用普通的膝关节,我怕有屈曲位脱位的可能性。我也看到有人报道直接用表面膝,也获得了很好的效果,技术如果足够成熟我想探索应用表面膝,未来如果再有问题,我们翻修会比较方便。文立成:医生要给自己留点余地,一旦感染,假体失败,即使用LCCK也好取,有的并不用骨水泥,是靠骨支撑,这种假体取起来特别困难,特别是感染到髓腔。黄迅悟:文立成教授的建议非常好,以后遇到特别困难的病例可以尝试。张亚奎:我希望黄教授过几年在北京骨科关节会上再把这个病例跟我们分享一下,3年、5年以后,患者结果会怎么样。我建议各位学员,如果手术经验不多,不要碰这么复杂的膝关节病例,一旦感染,后果非常可怕。现在的医疗环境不允许我们失败。
膝关节
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【精·点病例】黄迅悟:膝关节严重屈曲畸形的病例讨论(上)
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一般资料:患者男性,48岁。 既往史:双膝关节反复破溃、屈曲畸形18年。 查体:膝关节活动度130—90—0°。从片子上看患者髌骨位置还可以,但是有一部分是融合的,局部还有疤痕和渗出。讨论问题:如何治疗?黄迅悟(解放军第309医院):这个病例是吕厚山教授(北京大学人民医院)提供的。因为我们医院是全军结核病研究所,吕教授让患者来我院是怀疑此病与结核有关,因此我们做了一些相关的工作。这个患者来医院时血沉异常,CRP高,这种情况怎么处理呢?李玉军教授,对这样的病例您有什么经验吗?李玉军(积水潭医院):这是个非常棘手的病例,膝关节严重的屈曲畸形,髌股关节融合,如果做人工置换有几个问题,一是表面置换可能难以完成,因为屈曲间隙大,股骨远端截骨太多可能损坏关节内外侧髁的骨质,这个时候可能要采用铰链膝关节假体;二是髌骨低位问题,可能会比较严重,加上反复的渗出,感染机会很高。患者伤口破溃,不知道是感染造成的还是其他因素导致的反复破溃;三是从片子上可以看到很多的斑点,这个患者会不会有其他的一些自身免疫性疾病或者皮肤病,破溃物是否做过细菌培养?黄迅悟:做过,找到了抗酸杆菌。李玉军:抗酸杆菌是结核性的,这个患者是否做过抗结核治疗?如果做过,黄教授对此很有经验,一期做人工关节置换是可以的,但是术后有再次感染的可能。如果我做这个手术可能会用LCCK、TC3之类的假体。但是做完之后存在一个比较大的问题,就是髌骨低位会非常明显,这个问题可以从以下几个方面来考虑。第一,胫骨截骨比较多,截完骨可以将胫骨结节适当向上方再做一点移位。第二,可以再做一个髌骨置换术,把髌骨假体适当往上方再放一点,这样可以更好地解决髌骨低位问题。第三,做手术过程中我不会一次解决屈曲畸形,我会保留30°左右做牵引,让膝关节逐渐伸直,而且我不会一次把两边都做了,会一侧一侧进行。黄迅悟:谢谢李教授!张克教授,如果不考虑感染因素,这样的关节您会选择什么样的?如果要换您会选择什么样的方式?张克(北京大学第三医院):首先是做什么手术,如果是我的患者,我会做关节融合术。这种患者做关节置换术会出现很多问题,就像李玉军教授说的,除了要考虑置换后可能出现结核的问题,还有可能出现很严重的并发症。还有就是关节置换的技术问题,要是解决不好关节感染了,最后还要做融合。把关节做个融合能直着走路,对患者来说就解决了很大的问题。除了刚才李玉军教授讲的几个要点外,还有一个问题就是肌无力,长期畸形造成的肌无力可能要恢复很长时间。关节置换术也能做,关键是要把屈曲间隙和伸直间隙做好平衡。多截骨,术后或者术中要特别注意血管神经的损伤,这种损伤的发生率很高,文献里有10%的报道。黄迅悟:好,文立成教授有什么意见?文立成(北京大学第一医院):我比较同意张克教授的意见,这种关节病患者,如果做人工关节,难度很大,很难保证效果。我部分同意李玉军教授的意见,患者做一般的表面置换术可能不行,如果做限制性假体,从患者长期的走路方式角度考虑,能用时间?最后还是要做关节融合,另外还要花很多钱,如果患者经济条件不是很好,人工关节不能够保证做得非常满意的话,还不如直接做融合。加上这个患者还有抗酸杆菌阳性,这种结核患者做人工关节手术的感染率高于其他没有结核的患者。如果因此再出现其他问题,反反复复折腾还不如一次性做融合术,不失为一个比较好的方法。黄迅悟:好,我最后再问一下吕厚山老师,他做屈曲畸形非常有经验。吕厚山(北京大学人民医院):患者骨质破坏不是特别厉害,如果经济条件可以的话,可以尝试置换术,不行再融合。因为黄迅悟教授处理结核非常有经验,所以我把这个病例介绍给他,希望能用表面置换术解决问题。李玉军:刚才文立成教授和张克教授都说做关节融合术,我觉得融合术可能不太合适。如果做双侧关节融合的话,患者解大便就要站着。那样还不如不做,要么换人工关节,要么不做。张亚奎:我看患者皮肤条件一边好,一边不好,把好的一侧做关节置换术,不好的一侧做融合术行吗?李玉军:如果一侧做融合一侧做关节置换,患者的腿脚会不一样长,走路会非常困难。目前患者可能走路还行,患者的状况确实非常复杂,所以我觉得最好不做手术。张亚奎:如果用牵引架,矫正一部分,再做关节可以吗?做完关节以后再矫正。如果做完感染了怎么办?患者的抗酸杆菌是阳性的。吕厚山:即使患者有结核也可以做,我过去也碰到过这样的患者。黄迅悟:还有不同意见吗?张亚奎:还有别的高招吗?沈教授。沈惠良(首都医科大学附属宣武医院):像刚才张克主任说的,可以考虑做融合术,两条腿的融合术的确太困难,是否考虑一侧做融合,一侧做关节,等长问题能解决,做关节牵引也能解决这个问题。张亚奎:大家同意沈教授意见吗?李玉军:我不会那样做,要那样,我宁可不做。目前患者大小便是没有问题的,如果做了融合术,大小便就会非常困难。黄迅悟:我们刚才讨论了很多,大家提了宝贵的意见。最后我还是为患者做了手术。手术之前我们给患者做了结核的相关检测,做了一个月的抗结核药物治疗,局部的破溃处用酒精处理。经过表皮处理以后我们同时做了双侧关节的假体置换术,打开时看到关节里面有空洞,而且一侧的关节内还有陈旧性的窦道,皮肤上也有一个小的部位像窦道,但是做手术时已经愈合了。我们用了一个骨水泥的假体。因为关节屈曲比较大,为了手术之后的稳定性,我把患者的侧副韧带给缩紧了。那么问题来了:    患者术后康复怎么做?    术后抗结核治疗持续时间?    选择双侧关节假体置换术的理由是什么?
膝关节
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【精·点病例】沈惠良:髋关节翻修的特殊病例(下)
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上期【精·点病例】髋关节翻修的特殊病例(上)所提的三个问题最终是如何解决的?且听专家们娓娓道来。黄迅悟(解放军309医院)我觉得这个病例挺好的。右侧二型的髋关节发育不良和左侧的假体周围骨溶解诊断明确。如果双髋的问题一次手术都解决,那就可以把右边截下的骨头给左边做植骨用。如果患者自己没有诉求,我自然不会动左髋,我会把切下来的股骨头埋在局部,可以给他埋藏,存起来,以后再用的时候再说。这个经验我是跟解放军304医院的张洪教授学习的,我看她有时候把头切下来埋在臀部的组织里面,下次用的时候再取出来,这是一个办法。    张克(北京大学第三医院):我也是这个意见,你必须得跟患者说清楚左侧已经骨溶解了,应该置换,如果再磨骨缺损会更大。假体用了14年,还算不错了。至于留存自体骨,因我自己有骨库,取出来放低温冰箱里存着,此患者的右侧股骨头应该留存,之后左髋处理时是需要植骨的。    李玉军(积水潭医院):像首都医科大学宣武医院张洪教授那种埋存方式,现在不是我们科的主流方式。把骨取出来镶在边缘,这个骨相当于是死骨,时间长了会吸收很多,如果放10年可能就没了。如果我做,我会一期把两边都做了,先做右侧,把截下来的股骨头留着,左边翻修时髋臼用大号臼杯,了解一下头颈组配的锥度是多大,是否有可匹配的头,如果有就好办多了,真没有可匹配的头,可能股骨柄就不得不取出来了。    吕厚山(北京大学人民医院):这种假体问题很大,我曾经做了16个,全都磨损,不是位置不好,是由于这个内衬有问题,锁定装置有问题,所以磨损得很厉害。现在这款假体肯定不卖了,好象在全世界都停了,中国用量不大。我觉得左边的假体看起来还能磨几年,14年磨成这样算好的,还能磨,但是你要告诉患者最好别双髋同期做。我当年喜好双侧关节一次做是为什么?是因为不这样做患者走不了,无法功能锻炼,所以一次把两头都做了。但是,第一,手术时间长;第二,真出点事,后果不堪设想。至于骨头埋在哪,我个人是觉得放骨库里好一些。    于振山(首都医科大学附属北京潞河医院):吕院长观点很明确,请文教授点评一下。    文立成(北京大学第一医院):要是我,我就先做右髋,左边也没松动,只是有一个骨溶解,我就分两期,把右侧股骨头拿出后搁冰箱冷冻保存,以前我做过。左边将来也是一定要做的,那个锥度绝对不是12/14,现在的股骨头是配不上的,国外有种金属套,将其锥度变成12/14,再套现在的头。    沈惠良(首都医科大学宣武医院):我继续往下说,很侥幸我们主要步骤和专家说得比较接近。我们就是先做了他的右侧,左边也告诉他了,让他自己回家想一想,的确当时认为这个没有松。股骨头取下来后没敢放体内,我们中心实验室有冰箱,无菌包装包了好几层存在中心实验室,临用前到良乡的401所做了辐照消毒。这个患者后来还真的回来了,要求解决左边溶解的那一侧。跟刚才文主任说的一样,锥度不是12/14的,找了厂家的人,很侥幸,给找着了,柄可以保留了。但是金属臼杯打了10分钟,不动。当时想怎么办?要不留下算了,通过臼内的螺钉孔和边缘把骨溶解区域内的东西挖出来,将右侧预存的股骨头咬碎顺着缝隙塞进骨溶解缺损区。最后,找了一个匹配得比较好的水泥臼粘进原来的金属杯内。从术后的片子上看就是骨溶解地方的密度变高了点儿,因为有东西进去了。    现在术后5年了,这患者没控制体重。目前臼的接触面积很小,不到50%的骨接触。如果能换成一个新臼,就可以踏踏实实用很多年。再者,我们拿水泥往金属杯里面粘了水泥臼,这种牢固性也有限,力学方式不是很好,现在5年,我不敢说再用5年,想听听各位专家点评。第一,这种方式是不是可取?参加别的学会也有一些别的主任介绍过这种方式,没听过介绍我们也不敢这么用。再一个,按照专家的预测还能用多少年?    于振山:这个问题先放一放。我先问个问题,因为我看沈教授你没把股骨头埋组织里,黄教授埋过。对于游离股骨头的处理方式,如何避免骨坏死的发生?埋藏骨的保质期有多久?黄教授您先说说。    黄迅悟:我觉得如果短期埋其实是一个办法,因为不涉及到消毒的问题,但不是最好的办法,如果有骨库放骨库最理想。不负重,骨肯定逐步吸收,短期应该没有问题。我见张洪教授报道过这个问题,我觉得受启发,就埋在臀部的肌肉深层里。    于振山:其实现在很多医院都有-80℃冰箱,很方便的。所以我们尽量还是放到骨库里。至于体内埋骨这种方法,短期还可以,长了肯定是不行的,搁臀部也不是事儿,还得取一回。刚才沈教授提出的问题,对他这种处理大家有什么争议?    黄迅悟:我觉得条条大路通罗马,手术一定要选择简单而实用的办法,沈教授的方法虽然未必是最好的,但应该是最简单的办法了。如果选择全翻,工程将比这大得多,很难保证不出并发症。当然,根据熟练程度和自己的经验,如果你觉得很多东西都有,全翻也是一种良好的选择。这个患者的柄很结实,我尽可能不会去动,因为取柄时并发症比较多,取不好把股骨近端打劈了,工程就更复杂了。简单实用才是好办法。    张克:这个柄固定很好,你有合适锥度的股骨头,不换柄是应该的。髋臼如果有合适的工具应该不是很大的问题,下点狠劲凿下来,换一个髋臼可能更好。目前这种处理也一点问题没有,效果挺好的,一定要选高交联聚乙烯的来匹配,我觉得再用10年应该没问题。    李玉军:如果我做臼侧肯定还是取下来,有苹果刀的话确实非常好取,10分钟都用不了,一转圈就下来了。取下来后用TM臼杯,植骨量不需很多,对侧留存的股骨头毕竟是死骨,成活率是差的,我觉得还是尽量少用,用TM杯,获得更好的包容。目前的臼杯外翻角略大,如果换TM杯并调整好角度,耐磨损能力将大大提高,张克主任说10年,你把这些都换了我觉得15年没问题。    文立成:我首先肯定沈教授这种做法,这个做法中国人有,外国人也有,本身没有问题。但这个做法基本是在前几年,就是你在5年以前还可以,现在基本没这么做的了。你这头是28的吗?    沈惠良:28的。    文立成:你的骨水泥臼多厚?因为这个影响使用寿命,厚度一般都有问题,看上去那个金属臼直径也就50mm左右,去掉两侧金属边的厚度,还要减去28mm直径的头,既使是高交联杯也很薄。所以,我当初换了22mm的股骨头,那时候恰好有22mm的,水泥臼杯相应就能厚一点儿。当然,现在有TM臼了,方法就太多了;5年前也没有苹果刀,拿苹果刀很快就能取下来,这个骨量应该足够直接上大臼的。
髋关节
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【精·点病例】沈惠良:髋关节翻修的特殊病例(上)
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一般资料:患者女,60岁,身高171cm,体重95kg。 主诉:右髋部疼痛活动受限10余年,加重1年,术后关节功能恢复良好。 既往史:患者14年前因左髋关节发育不良,行左侧全髋关节置换术治疗,术后关节功能恢复良好。14年前行左侧全髋关节置换术后X片术后随访复查X片此次入院复查X片此次入院复查CT此次入院复查CT三维成像对比左髋这几年随访的X片,发现髋臼侧存在一块很大的骨溶解区域。另外,股骨头假体呈偏心改变(股骨头假体与髋臼上下缘的距离差明显)。诊断:右髋关节发育不良;左侧的假体周围骨溶解。治疗:右侧髋关节置换术。分析:我们考虑假体的这种表现还是由于磨损的颗粒病导致的。患者明确要求仅解决右边的问题。因此,我们仅做了右侧髋关节置换术。但是,我们还是告知了患者左侧出现了不好的问题,并给了他一些建议。 那么问题来了:    问题一:患者左侧无症状,如何处理该侧的发现?    问题二:内侧缺损,继续观察,还是进行翻修?    问题三:如果翻修,怎样进行?
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