双膝关节镜术后肺栓塞一例报告

4320

    概述：虽然膝关节镜术后肺栓塞的发生率很低。但是肺栓塞一旦发生，对患者来说往往是致命性的。以前文章报道的基本都是单膝关节镜术后发生肺栓塞的病例。在这次报道中，我们介绍了1例双膝关节镜术后发生肺栓塞的病例。这位患者是一位老年女性，因双膝重度骨性关节炎、双膝滑膜软骨瘤病成功进行了双膝关节镜部分滑膜切除、半月板成形、骨赘去除、髁间窝成形、滑膜软骨瘤取出术。然而在术后第6天出现心慌、胸闷、气短。经过一些列检查，包括：心电图、血气、血凝、血浆D-二聚体、心肌酶、肺动脉强化CT，最终证实为肺栓塞。经过应用低分子肝素，患者病情得以缓解、平稳，最终康复出院。附（患者姓名：张付枝、女性、69岁；住院号：285738） 病例报道     患者女性，69岁。主诉双膝关节疼痛2年。半，加重伴肿胀、功能障碍半个月，诊断为双膝重度骨性关节炎、双膝滑膜软骨瘤病。即往有高血压病史，常规服用降压药。入院后第3天在椎管内麻醉下行双膝关节镜部分滑膜切除、半月板成形、骨赘去除、髁间窝成形、滑膜软骨瘤取出术。术前常规实验室检查以及胸片、心电图等检查未见异常。手术时间40min，术中应用止血带2次总计35min。手术过程顺利。手术后第2天开始指导患者行股四头肌等长收缩、双下肢直腿抬高功能锻炼。手术后第3天开始指导患者下地活动。术后第6天患者家属给患者按摩双下肢后，患者下地时感心慌、胸闷、气短。卧床休息后，症状缓解。术后第7天患者再次突感心慌、胸闷、气短。查体：血压130/80 mmHg;神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率100次/min，律齐，未闻杂音。肝脾均未触及。双下肢指凹性水肿。急查血气示：PH7.485，氧分压90.5mmHg，二氧化碳分压27.2mmHg，氧饱和度97.1%。心电图：窦律，Ⅲ Q波，V1-4T波倒置。纤维蛋白原4.15g/L。心肌酶示：CK 85U/L CK-MB 11U/L。D-二聚体0.9mg/L。肺动脉强化CT示：双侧肺动脉主干及右侧中间动脉、下动脉，左侧上、下肺动脉及其远端分支栓塞。考虑为急性肺栓塞。迅速给予吸氧，给予静点硝酸甘油5mg,静推吗啡3mg后患者心慌、胸闷、气短症状明显减轻。当天开始应用低分子肝素4100U皮下注射2/日，并于第2天开始口服华法林。术后第13天患者心慌、胸闷、气短症状完全消失。各项指标基本恢复正常。控制PT国际标准化比值在2-3后患者康复出院。 讨论     关节镜手术是一项微创操作。它与传统关节手术相比：手术时间短、对软组织损伤较小、术后可早期下地活动，因而发生血栓并发症的概率也非常低[1]。国外大多数报道的关节镜术后发生的血栓并发症的概率在0.1%-0.2%[2-4]。因而并没有引起大多数医师的注意，以至于现在的关节镜手术基本术前都未采取预防措施。    然而也有报道表明具有1项以上血栓高危因素的患者术后发生血栓并发症的概率为37%[5]。并且也有报道表明如果不对患者采取任何预防血栓形成的措施，那么术后患者发生下肢深静脉血栓的概率为3.5%-18%，并且其中20%-30%的患者最终会继发肺静脉血栓[6-11]。Delis等人认为血栓的高危因素为：年龄>65岁，肥胖，吸烟，服用雌性激素，静脉条件差，以前发生过血栓栓塞事件[6]。Demers等人认为发生血栓并发症的概率与止血带使用的时间长短密切相关[12]。因为根据经典的Virchow理论，血栓形成有三个要点：血管壁的破坏、血流速度减慢、血液粘滞度增加。而止血带至少可以造成血管壁的破坏、血流速度减慢[13]。根据他们的资料表明如果止血带的使用时间超过60min，那么发生血栓并发症的概率就会大大增加。也有资料表明全麻相对于椎管内麻醉更容易引发血栓的形成[14]。    我们的这例患者具备的以上高危因素有：年龄>65岁，肥胖。我们使用止血带的时间虽然远远小于60min。但是我们双下肢都使用了止血带，一侧放气完毕至另一侧开始充气时间间隔为9min。因为Jarrett等人证实心肺功能的改变与肢体静脉回流代谢负荷的增加密切相关。而在一侧止血带放气完毕不久时，开始给另一侧的止血带充气必将增加静脉回流代谢负荷。并且可能将一些已经形成的栓子带到肺脏中，从而引发急性肺栓塞[15]。并且可以进一步增加静脉壁的损伤，从而为术后发生下肢深静脉血栓，甚至引发肺栓塞埋下了隐患。我们这例患者的家属对患者的下肢进行按摩，从而引起了栓子的脱落，最终发生了肺栓塞。    临床发生肺栓塞的患者的症状往往并不典型，很少会出现咳血、胸痛、呼吸困难的三联征。这也为我们及时发现低中危肺栓塞的患者增加了难度。而心电图、心肌酶、血气诊断肺栓塞的特异度太低。根据欧洲心脏病学会(ESC)急性肺栓塞诊疗指南，我们可以发现：D-二聚体阴性预测值高。特异度、阳性预测值低。下肢静脉加压超声(CUS)检测近端DVT阳性可确诊PE。肺通气/灌注显像可排除肺栓塞诊断，但在临床可能性低度患者需要进一步检查。肺动脉加强造影不仅可以排除肺栓塞诊断，而且可以确诊肺栓塞。目前主要在非侵入性检查结果不明确时应用。但它有一定的风险，它可引起的死亡率为0.2%。而超声心动图为高危疑诊肺栓塞患者最为有效的首选检查[16]。    在治疗方面目前比较统一的观点为：溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗及外科手术治疗等；根据欧洲心脏病学会(ESC)急性肺栓塞诊疗指南，对血流动力学不稳定的大块肺栓塞患者，又无溶栓禁忌证时均应积极地进行溶栓治疗[16]。抗凝治疗应该在发现肺栓塞的第一时间给予，早期及时而充分的抗凝是迅速缓解症状，减少肺栓塞复发的重要措施。其次，无论是症状性肺栓塞还是无症状性肺栓塞，抗凝治疗均应足程，控制PT国际标准化比值值在2-3，以减少肺栓塞的复发。对于一过性因素引起的肺栓塞，抗凝治疗需达到3个月。我们的这例患者行的关节镜手术为微创操作。这项手术并不是溶栓的绝对禁忌症。但肺动脉强化CT示肺主动脉的栓塞是轨道征的表现，为肺主动脉的不完全栓塞，并且患者血流动力学稳定（血压130/80 mmH，心率100次/min）。因此不具备溶栓的指征，而对其抗凝治疗即可。    对于如何预防关节镜术后肺栓塞，美国胸内科医生学会指出对于无静脉血栓危险因素的患者，除早期活动外，不需常规行血栓预防。对于有静脉血栓危险因素，手术时间延长，手术复杂高于一般患者等，建议用低分子肝素预防血栓[17]。并且有资料表明术前低分子肝素的应用可以明显降低膝关节镜术后肺栓塞的发生率[11,18-19]。并且我们认为由术后应尽早行下肢功能锻炼和下地活动。如果下肢发生肿胀，不宜按摩。因为如果肿胀是由血栓形成引起，经按摩一旦脱落后，成为栓子，随静脉回流，就可能会引起肺栓塞。如果行双膝关节镜手术，应适当延长双下肢使用止血带的时间间隔，从而减少对下肢静脉的损害和降低发生急性肺栓塞的概率。    通过我们这例个案报道，我们可以发现在每例进行膝关节镜手术的患者都有发生术后肺栓塞的风险。我们应该在术前评估患者发生栓塞的高危因素，并采取相应的预防措施。 参考文献 1.Navarro-Sanz A, Fernández-Ortega JF Fatal pulmonary embolism after knee arthroscopy Am J Sports Med. 2004, 32(2): 525-528. 2.DeLee J C．Chairman，Committee on Complications of Arthrscopy Association of North America． Complications of arthroscopy and arthroscopic surgery：results of a national survey[J]．J Arthroscopic Relsurg，1985, 1: 214-220． 3.Small N C．Colnplications in arthroscopy：the knee and other joints,Committee on Complications of the Arthroscopy  Association of North America[J]．Arthroscopy, 1986， 2(4): 253-258． 4.Small N C．Complications in arthroscopic surgery performed by experienced arthroscopists[J]．Arthroscopy, 1988, 4(3): 215-221． 5.Michot M, Conen D, Holtz D et al Prevention of deepvein thrombosis in ambulatory arthroscopic knee surgery: A randomized trial of prophylaxis with low-molecular weight heparin. Arthrosopy 2002, 18: 257-263 6.Delis KT, Hunt N, Strachan RK, Nicolaides AN Incidence, natural history and risk factors of deep vein thrombosis in elective knee arthroscopy. Thromb Haemost 2001, 86: 817-821 7.Durica S, Raskob G, Johnson C et al Incidence of deepvein thrombosis after arthroscopic knee surgery. Thromb Haemost 1997, 79:183 8.Hirota K, Hashimoto H, Kabara S et al The relationship between pneumatic tourniquet time and the amount of pulmonary emboli in patients undergoing knee arthroscopic surgeries. Anesth Analg 2001, 93:776-780 9. Ilahi OA, Reddy J, Ahmad I Deep venous thrombosis after knee arthroscopy: a meta-analysis. Arthrscopy 2005, 21:727-730 10.Wirth T, Schneider B, Misselwitz F et al Prevention of venous thromboembolism after knee arthroscopy with lowmolecular weight heparin (reviparin): results of a randomized controlled trial. Arthroscopy 200,1 17:393-399 11.Williams J, Hulstyn M, Fadale P et al Incidence of deepvein thrombosis after arthroscopic knee surgery. Arthroscopy 1995, 11:701-705 12.Demers C, Marcoux S, Ginsberg JS, Laroche F, Cloutier R,Poulin J Incidence of venographically proved deep veinthrombosis after knee arthroscopy. Arch Intern Med 1998, 158:47-50 13.Williams J, Hulstyn M, Fadale P, et al. Incidence of deep vein thrombosis after arthroscopic knee surgery: A prospective study. Arthroscopy 1995;11:701-705. 14.Sharrock NE, Ranawat CS, Urquhart B, Perterson M Factors inXuencing deep vein thrombosis following total hip arthroplasty under epidural anesthesia. Anesth Analg 1993,76:765-771 15.Jarrett PM, Ritchie IK, Albadran L, Glen SK, Bridges AB, Ely M Do thigh tourniquets contribute to the formation of intraoperative venous emboli? Acta Orthop Belg 2004 70:253-259 16.Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J, 2008;29(18):2276-2315. 17.Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al, American College of Chest Physicians Prevention of venous thromboembolism: American College of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edn.). Chest 2998,133:381S-453S 18.Michot M, Conen D, Holtz D et al Prevention of deepvein thrombosis in ambulatory arthroscopic knee surgery: a randomized trial of prophylaxis with low-molecular weight heparin. Arthroscopy 2002,18:257–263 19.Ramos J, Perrotta C, Badariotti G, Berenstein G Interventions for preventing venous thromboembolism in adults undergoing knee arthroscopy. Cochrane Database Syst Rev 2008,8(4):CD005259 (Review)  

0

人工全膝关节置换术后下肢静脉血栓病例两例报告

4317

     人工全膝关节置换术是临床治疗重度骨性关节炎的手段，有效缓解患者疼痛并改善膝关节功能。膝关节置换术后下肢静脉血栓是其常见并发症。自2000年至今，我院共行膝关节置换术500余例，现将2010年发生两例膝关节置换术后并发下肢深静脉血栓（DVT）病例汇报如下：    病例一     刘秀莲，女，74岁，以“双侧人工表面全膝关节置换术后40天，双小腿肿胀10天。”主诉入院。患者40天前因“双膝骨性关节炎”在我院行“双侧人工表面全膝关节置换术”，术后伤口愈合良好，双膝活动度良好，患者双下肢轻度肿胀，无明显疼痛，皮肤不红，行走无明显影响。10天来患者无明显诱因出现双侧小腿肿胀，活动后加重，休息后无明显缓解，再次来我院。既往患高血压病4年，糖尿病2年，口服药物控制血压、血糖平稳。患胃溃疡1年。查体：体温：体温：36.6℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压130/80mmHg。双膝前正中切口Ⅰ/甲愈合，膝关节无肿胀，关节活动度：伸0°、屈100°；双侧小腿明显肿胀，胫前压陷性水肿，肤色不红，皮温较对侧高，皮肤无破损，无压痛，足背动脉及胫后动脉搏动正常，测量双侧大腿周径（髌骨上15cm）左/右=40cm/40.5cm,双侧小腿（髌骨下15cm）左/右=35cm/35cm。双下肢各组肌肉肌力V级，肌张力正常，感觉正常。血管超声（本院，2009-10-19）：1.双侧胫后静脉血栓形成；双下肢动脉粥样硬化并斑块形成；2.双侧腘窝囊肿。入院诊断：1.双下肢静脉血栓；2.双侧人工全膝关节置换术后；3.高血压病；4.2型糖尿病。入院后给予溶栓（尿激酶30万单位，患侧肢体静滴）、抗凝（低分子肝素钙5000iu，皮下注射）、消肿（甘露醇 250ml静滴）、抬高患肢治疗，绝对卧床休息，降血压、血糖治疗。患者下肢水肿完全缓解，治疗1周后复查下肢血管B超示静脉血栓较前无明显变化。复查凝血正常。治疗12天后改用口服华法林5mg，1/日，连续4周，巩固疗效，并监测凝血。随访1月、3月，双下肢再无肿胀，治疗过程中无咳嗽、胸痛等症状出现。复查下肢血管B超血栓无明显变化。患者满意度较高。    病例二    李丕莲，女，68岁，退休工人，以“双膝关节疼痛不适2年，加重半年。”主诉入院。查体：体温：36.5 ℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压135/90mmHg。双膝关节均明显粗大、变形，呈内翻屈曲挛缩畸形，内翻约10°，屈曲挛缩15°。双侧膝关节轻度肿胀，关节间隙压痛，髌骨研磨试验阳性，浮髌试验阴性。双侧关节活动度0°－100°。双侧胫前无压陷性水肿。双下肢各肌群肌肉肌力Ⅴ级，皮肤感觉未见明显减退，末梢血运感觉正常。X线片示（2010-3-1本院）双膝退行性骨性关节病改变！排除手术禁忌后于2010-3-3在全麻下行双侧人工全膝关节置换术，术后给予抗感染、消肿、抗凝（低分子肝素钙5000iu 皮下注射），持续使用下肢静脉泵，指导患者行双下肢踝关节屈伸活动。术后12天下地活动，无双下肢肿胀。术后18天出现左下肢肿胀，双侧腓肠肌压痛阳性，霍曼征阳性。测量双下肢周径：双侧大腿周径（髌骨上18cm）左/右=56.5cm/51.5cm,双侧小腿（髌骨下15cm）左/右=34cm/31cm。查双下肢血管B超提示：双下肢静脉血栓形成。嘱患者休息卧床，暂缓下地，适当行CPM功能锻炼。给予抗凝、小剂量溶栓（尿激酶30万单位 患侧肢体静滴）、活血（丹参16g）、消肿（甘露醇250ml）等治疗，患者左下肢肿胀明显缓解，无咳嗽、胸痛等症状出现。复查下肢血管B超示双下肢静脉血栓无明显恶化。治疗12天后改用口服利伐沙班10mg、1/日，连续2周，巩固疗效。随诊1月、3月，患者双下肢胫前轻度凹陷性水肿，复查下肢血管B超示双下肢血栓无明显变化。患者满意度中。    讨  论：    由上两例病例可见发生血栓的危险因素有以下几种：1.手术刺激：术中对下肢的挤压，尤其术中膝关节极度屈曲可折叠腘动静脉，致腘静脉血管内膜损伤，静脉血栓形成。术中止血带可使血液停滞，增加血栓形成风险。2.高龄：有血液粘度增高，血流速度缓慢，致下肢血栓风险增加；高龄患者下肢肌力减弱，下肢肌肉静脉泵功能降低，血液流速慢，更易形成血栓。3.高血压或下肢血管病变：高血压患者易出现周围血管病变，最常见为动脉粥样硬化，血管壁弹性及光滑度降低，增加血栓风险；本身存在血管病变如静脉曲张，动脉粥样硬化等亦可致血栓形成。4.长期卧床：长期卧床患者下肢活动减少，肌肉收缩减少，静脉泵功能降低，下肢静脉血管血液停滞，易发生血栓。    要避免血栓重在术前评估：1.术前行血脂、凝血功能检查，排除高血脂症及高凝状态，血液粘稠度增高，术后血栓形成风险增加；2.术前行下肢血管B超，了解下肢静脉有无曲张，动脉有无粥样硬化，以评估术后血栓形成风险。3.详细询问患者病史，既往有无下肢静脉血栓、脑梗塞、心肌梗塞、肺栓塞等病史。4.严格制定手术方式，限制手术时间，避免长时间使用止血带，避免极度屈曲膝关节、直接刺激腘动静脉等。    目前临床大多病人术前评估下肢静脉血栓形成风险高，需要积极预防：术前、术后使用药物可有效降低DVT形成风险。如低分子肝素钙、利伐沙班、华凡林等抗凝药物的小剂量应用，其作用于凝血因子，阻断血栓形成。必要时术后可连续使用3周。若既往有下肢静脉血栓、脑梗塞、肺梗塞病史，术前3天使用抗凝药物，并严密监测凝血及D-二聚体。    术后主动功能锻炼亦可有效降低DVT形成机率。尤以踝关节屈伸活动最为重要，可减轻下肢水肿，促进下肢静脉回流，增加静脉平均血流速度，避免血液瘀滞。一般术后当天即行股四头肌收缩锻炼、踝关节屈伸运动。术后拔除引流管,行膝关节主动屈伸功能锻炼及CPM机被动功能锻炼。术后7天开始扶双拐或学步器下地进行负重行走练习，减少卧床时间，避免血栓形成。依从性差是此类方法临床应用中的主要问题。    术后持续使用下肢静脉泵，在出血风险大于预防用药效果的患者首选。临床特点是增加下肢静脉平均血流速度和减少深静脉血流停滞。有缺血性皮肤坏死危险的患者禁用。陈东峰等[1]对156例人工关节置换手术病例，比较在手术前后不同时间使用低分子肝素联合间歇充气加压装置预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的效果和安全性，认为术后使用联合麻醉开始时即使用IPC以预防人工关节置换术后DVT发生的效果好，安全性高。    一旦发生DVT，需采取积极主动治疗。反复行下肢静脉加压B超检查，评估血栓治疗情况。虽然下肢静脉造影是下肢静脉血栓诊断的金标准，但其重复性差、创伤大、费用昂贵，我院使用下肢静脉加压B超检查，确诊率高，重复性强，简单方便，为下肢静脉血栓首选检查。    我院两例患者均采取外周静脉血管溶栓治疗，联合抗凝、活血、消肿药物治疗。症状明显好转，无并发症出现。患者满意度高。国内文献报道手术取栓治疗多在血栓形成急性期,以发病不超过72h为宜，以避免因血栓机化，广泛静脉内膜损伤，静脉与周围组织粘连等导致的手术失败及其他更严重的并发症[2]。因疗效不确定、治疗窗短、并发症多等问题，不宜作为双膝关节置换术后下肢静脉血栓首选治疗方案。注意治疗过程中观察患者肺部呼吸音，定期复查胸部正位X线片，监测D-二聚体，排除肺动脉栓塞。发生DVT后多与患者沟通，解释病情并讲明预后，避免患者情绪低落，配合度差，致治疗效果不佳。如有心理障碍应积极给予干预或心理治疗。    总之，要重视双膝关节置换术后并发下肢静脉血栓，关键在于对于患者危险因素的评估，围手术期积极正规用药，并给予指导行功能锻炼。一旦出现DVT，应积极治疗，避免侥幸心理。严密观察血栓变化，预防出现肺动脉栓塞。应该特别注意的是一些病人，特别是肥胖、高血压、高血脂症等，术后2-3月出现下肢静脉血栓。参考文献1.陈东峰,余楠生,卢伟杰,等。低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,2006,26 (12):823-826。2.宋晓华,等。下肢深静脉血栓形成的疗效分析[J].上海医学,2002,25(8):490-492。

0

静脉血栓栓塞症高危患者关节置换围手术期抗凝“桥接”治疗

4315

    一． 概述    根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，本例患者为VTE极高危病例，高龄，手术时间大于45分钟，有冠心病的基础疾病，有冠状动脉血栓栓塞病史，并因心肌梗死而行冠状动脉搭桥术（三支），长期服用阿司匹林抗凝治疗。患者因“右股骨颈骨折”收入骨科行手术治疗。由于患者年龄较大，内科基础疾病严重，股骨颈骨折为头下型，保守治疗除了有致命的内科并发症的隐患外，而且股骨头发生坏死的几率极高。因此可以考虑手术治疗，但手术治疗出现呼吸循环系统并发症及VTE的风险亦非常高。由于患者一直应用阿司匹林抗凝治疗，术前停用阿司匹林时间不能太长以免引起冠状动脉栓塞等并发症，加之患者老年男性，腰椎管狭窄韧带骨化，因此硬膜外麻醉不太适合。因此我们在术前尽量停用阿司匹林时间少的条件下，应用低分子肝素替代治疗，采用喉罩吸入全麻行“右侧人工双极股骨头置换术”。避免了气管插管拔管困难的危险，顺利安全度过了围手术期，得到满意的治疗结果。    二． 一般情况    1.患者邵XX，男性，88岁，住院号0117513。入院日期：2010-2-22，手术日期2010-3-2，出院日期2010-3-31。    2.主诉：摔伤后致右髋关节疼痛、功能障碍6小时。    3.一般检查：仰卧位，右下肢短缩外旋畸形，右髋关节活动受限。右髋部稍肿胀，压痛阳性。双大腿及小腿无肿胀。    4.辅助检查：X线片及CT：右股骨颈骨折，Garden IV型，头下型。冠状动脉CTA：可见LIMA-LAD,AO-RCA3,AO-D1-OM桥血管，内部见造影剂充盈，吻合口以远血管纤细；右冠优势型；右冠状动脉多发斑块，多发重度狭窄；前降支及回旋支多发斑块，多发重度狭窄。心电图：I、aVL ST段轻度下移，aVL T波低平，室上性期前收缩。心脏彩超：符合冠心病，下后壁心梗，升主动脉及根部增宽，主动脉瓣、二尖瓣后叶瓣环退行性变，主动脉瓣、二尖瓣关闭不全，左房增大，左室松弛功能减低，轻度肺动脉高压；检查中频发早搏；左室射血分数57％。肺CT：左上肺上舌段亚段肺动脉栓塞。CTPA：静脉注入对比剂后示左上肺上舌段肺动脉的一亚段肺动脉内充盈缺损。腹部CT：胆囊多发结石。双下肢动静脉彩超：双下肢动脉多发斑块形成，左侧胫后动脉闭塞可能性大，双下肢深静脉未见明显血栓。    经颅多普勒超声（TCD）：    双侧大脑中动脉、双侧颈内动脉虹吸段狭窄。    血气分析：二氧化碳分压28.9mmHg（正常范围35－45），氧分压56.8mmHg（正常范围80－108），氧饱和度91.1％（正常范围95－100）。    血红蛋白115 g/L。肝肾功能：白蛋白33 g/L（正常范围35－51），BUN9.23mmol/L（正常范围1.07－7.14）。    凝血功能检查：PT 13s（正常范围10.4－12.6），INR 1.1（正常范围0.86－1.06），Fbg 4.75g/L（正常范围1.8－3.5），APTT 38s（正常范围22.7－31.8），APTT-R 1.41（正常范围0.85－1.20）。D-Dimer 859μg/L（正常范围0－420）。     5.既往史：八岁时肺结核，药物抗痨半年治愈；7年前因急性心肌梗死在外院行冠状动脉搭桥术，术后一直服用阿司匹林100mg Qd，倍他乐克25mg Q12h，欣康20mg Bid；4年前在本院行白内障手术；1年前在本院被诊断为青光眼及胆囊多发结石。    6.临床诊断：1）右股骨颈骨折（Garden IV型）；2）冠状动脉粥样硬化性心脏病；3）陈旧性心肌梗死；4）冠状动脉搭桥术后；5）白内障术后；6）青光眼；7）胆囊多发结石。    7.治疗经过：术前5天停阿司匹林；术前全面检查；请心内科、麻醉科、ICU、感染科、呼吸科、神经科、眼科、血管外科及放射科等会诊后，于入院后第9天在吸入喉罩全麻下行“右侧人工双极股骨头置换术（Zimmer；生物型）”。手术时间50分钟，术中出血100ml。术后对症治疗。围手术期使用低分子肝素（详见8）、足底静脉泵及抗血栓弹力袜抗凝治疗。术后第1天加用阿司匹林100mg Qd。    8.低分子肝素－速碧林具体用法：1）2-22~2-25：4100U Qd 皮下注射；2） 2-25~3-1：4100U Q12h 皮下注射；3）术前最后一次应用是术前12小时， 术后最早一次应用是术后12小时；4）3-3~3-16：4100U Qd 皮下注射。    9.转归：术后无内科并发症及VTE的发生，术后14天刀口拆线，刀口愈合良好，术后10天可扶双拐下地行走。现在患者术后半年，已弃拐自由行走。    三． 讨论    根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，本患者为VTE极高危病例，高龄，手术时间大于45分钟，有冠心病的基础疾病，有冠状动脉血栓栓塞病史，并因心肌梗死而行冠状动脉搭桥术（三支），长期服用阿司匹林抗凝治疗。患者因“右股骨颈骨折”收入骨科行手术治疗。由于患者年龄较大，内科基础疾病严重，股骨颈骨折为头下型，保守治疗除了有致命的内科并发症（VTE、肺部感染等）的隐患外，而且股骨头发生坏死的几率极高。因此可以考虑手术治疗，但手术治疗出现呼吸循环系统并发症及VTE的风险亦非常高。由于患者一直应用阿司匹林抗凝治疗，术前停用阿司匹林时间不能太长以免引起冠状动脉栓塞等并发症，加之患者老年男性，腰椎管狭窄韧带骨化，因此硬膜外麻醉不太适合。因此我们在术前尽量停用阿司匹林时间少的条件下，应用低分子肝素替代治疗，采用喉罩吸入全麻行“右侧人工双极股骨头置换术”。避免了气管插管拔管困难的危险，顺利安全度过了围手术期，得到满意的治疗结果。    我们体会，本例患者围手术期的抗凝尤为重要，特别是患者有冠心病、心梗病史、三支冠状动脉搭桥术后。如果不停用阿司匹林，术中势必出血很多，会严重影响患者的循环系统稳定性。如果停用阿司匹林时间过长，又会加重冠状动脉栓塞的风险。因此我们尽量缩短了围手术期应用阿司匹林的时间，术前5天至术后当天停用阿司匹林期间，采用了低分子肝素药物Q12H替代的抗凝方法。术后第一天尽快应用阿司匹林，低分子肝素药物改为Q12h，同时联合物理抗凝。低分子肝素药物应用至术后14天。使患者安全顺利地度过了围手术高风险期，既没有出现大出血，也没有出现VTE。手术也取得了满意的效果。现在患者术后半年，已弃拐自由行走。    四． 附图术前X线片： 术后X线片:

0