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【精·点病例】退行性脊柱侧弯艰难的治疗选择(下)
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大家从【精·点病例】退行性脊柱侧弯艰难的治疗选择(上)给予的提示中找到答案了吗?真想只有一个,即刻为大家揭晓谜底。专家答疑:我们反复进行讨论,研究这个病例。从图11-1的片子上看,发现画箭头这个位置术前与术后还是有一点变化,在双关节突这个位置更向内移位。图11-2是第二次复查的CT,可见箭头所示放大的关节突这个位置术前是没有的,是闭合的,说明此处出现了一个间隙,上关节突有移位,怀疑有骨折。这是我们当时分析的结果,与术前的CT比较,左侧L5上关节突和下关节突形成这样一个关节,它的间隙是增大的,表现是内聚更强,椎管有可能更加狭窄。我们考虑可能是在DLIF间接减压的过程中,有关节突的骨折并且移位,使得神经根受到刺激。在这个思路指引下,我们准备对患者先进行L5神经根的封闭。这么做肯定会有两个结果,如果有效,我们立即进行内窥镜的探查减压;如若没效,我们只能另寻他法。我们在局麻下对患者进行了封闭治疗,通过封闭直接把药注入到我们怀疑有问题的椎间孔,让药物弥散。患者症状立即减轻,于是我们马上进行了内窥镜的探查。通过内窥镜在此处找到了一块游离的骨头,这块骨头直径在一厘米以上,根本不能从套管里出来,所以术中将整个镜子加套管完全退出来后才把这块骨头拿出来(见图12)。术后当时患者就感觉到轻松,从图13我们可以看到做内窥镜之前游离的上关节突骨折骨块的位置,以及取出骨块之后CT的影像学对比。第三次术后患者的症状立即消失了,很快就出院了。这种封闭术有的时候会像侦察兵一样成为我们治疗患者的一个有力武器,内镜能够解决大手术残存的一些问题。组图11-1组图11-2组图12组图13-1组图13-2
退变
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【精·点病例】椎体压缩骨折强化术后再骨折(下)
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     上期【精·点病例】椎体压缩骨折强化术后再骨折(上)推出之后引起很多骨科同道的兴趣,他们积极提出自己的治疗方案,同时更希望看到该病例的实际治疗方法,以及专家的建议。为此,我们归纳各方意见,抽丝剥茧,为大家揭晓谜底。 专家答疑:     1、我们分析认为由两种因素造成患者再次腰痛,一种因素是患椎发生继发性骨折。其中有几个原因,一个原因是牵张性骨折;第二个原因就是首次注入骨水泥的量少,形成椎体内骨质与骨水泥的强度差,造成椎体内切割引起椎体内骨折;第三个原因是椎体强化术后出现腰部扭屈或者再摔伤,引起再骨折。还有一种因素就是椎体强化治疗后邻近椎体或者是跳跃椎体骨折。哪些患者容易出现这种情况呢?一个是大量使用激素的,再者就是初次接受强化治疗时三个椎体以上压缩性骨折的。它们或是新鲜的压缩性骨折,或是以前有就2-3个椎体的压缩性陈旧骨折。这类患者在病椎强化治疗后不到半年甚至3个月又因其他椎体再次骨折而返院。临床上我们选择预防性椎体强化治疗,如果上位椎体和下位椎体均有骨折,中间椎体没有骨折,就对中间椎体做预防性的强化治疗。我们观察了一些病例,如果不采取这种措施,再次发生骨折的可能性非常大,所以我们要做预防。预防性强化治疗的方法一般就是单针注射骨水泥。我们大多数是做PVP,一般能得到好的效果。治疗后,老年患者的背部可能存在后凸畸形,但是解决老年患者的疼痛更重要。PKP治疗对很多病椎是撑不开的,指望强化治疗把脊柱撑直几乎是不可能的。     2、至于下一步治疗方案,最后我们经过讨论分析确定为患者继续做椎体强化治疗。我们使用单针注射,向L1椎体又灌注了8ml的骨水泥,同时对L2椎体也进行了强化。强化治疗后患者的腰部疼痛症状得到缓解(见图1)。应当提请大家注意的是患者接受骨水泥灌注治疗之后,更重要的是强化术后3个月对腰椎的保护。图1
退变
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【精·点病例】退行性脊柱侧弯艰难的治疗选择(上)
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    男性,76岁,腰痛伴间歇性跛行5月加重2月,行走50米左右需下蹲或休息方能缓解,体查示脊柱轻度侧凸畸形,双下肢活动可,直腿抬高试验阴性,腰骶部椎旁有压痛,其他阳性体征不多,患者的X线片示腰椎明显退变、增生,脊柱存在退行性侧弯(见图1)图1图2图3 图2是患者的腰椎CT三维重建图像,图示脊柱腰段右侧弯曲畸形,L1~3右侧缘骨质增生、硬化,L2椎体右侧稍变扁。图3是患者的CT和MRI检查情况,我们从片子上可以看到患者的L4/5和L5/S1椎间隙明显变窄,其余各节段椎体也存在不同程度的退变。 当时“退行性脊柱侧弯”诊断明确,已达手术的指征,不宜保守治疗。我们可以选择的手术方法有长节段固定融合术、短节段固定融合术和微创手术。不论是哪种方式,只要用对了都是有效的。我们最后决定采用微创手术。在全麻下,我们做了患者脊椎四个节段的DLIF,从侧路进去,然后将患者身体翻过来,进行后路经皮椎弓根螺钉固定。图4-1图4-2 组图4是患者术后复查X片,大体平衡和矫形还是比较满意的,微创的方法对脊椎侧弯矫形效果较好,患者术后感觉疼痛消失。但术后第二天患者病情急剧加重。下床时,左下肢出现剧烈的疼痛,经保守治疗效果不佳。术后第三天疼痛进一步加重,感左小腿的外侧、足背、拇趾疼痛、麻木剧烈,床上翻身或轻微活动即感剧烈疼痛,术前查体直腿抬高试验示阴性,术后第3天查体直腿抬高试验40º阳性,保守治疗无效。患者此时呈被动体位,小腿外侧足背剧烈疼痛,从神经支配的范围,我们推测是L5神经根受累。我们为患者复查了腰椎CT检查(见组图5),可以看到L5左侧的螺钉位置偏低,考虑螺钉在这个位置进入了椎管。从图5-4、图5-5横段位扫描图像的箭头处位置可见这颗螺钉明显较对侧偏内,正好也是与患者左侧症状相对应的节段。当时我们考虑是否这个螺钉偏内、偏下导致L5神经根受刺激呢?我们认为是这颗螺钉的问题,然后对此处进行了翻修调整。图5-1图5-2图5-3图5-4图5-5图6是术前螺钉的位置,调整的时候我们用一个占位器,占住这个位置,然后再拧入一颗比较粗的螺钉。图7是调整以后的情况,调整也是在微创下进行,不像想象的那么困难。我们拧开所有的螺钉,然后将这根棒往上提了一点,最后把最下方的切口连到一起,肉眼可以看到这个螺钉后进行了调整,最后再把棒串过来。图6图7调整好螺钉以后,结果怎么样呢?没有效果。患者的疼痛并无缓解,术后仍不能下地,只有特定体位可以稍缓解症状,这种情况提示我们仍然存在某种程度的压迫。图8是螺钉调整前后的对比情况,左图是第一次术后,右图是第二次手术术中所拍,大家可以看到第二次手术螺钉的位置明显好与术前,螺钉也加粗了,而且位置向上向外调整了一些。图9是一个侧位片。图10是二次术后的CT图像,从CT图像上可以看到,这根螺钉跟椎弓根的关系已经是向上移位了,所以我们认为螺钉位置肯定比原来没调整的时候要好。图8图9图10
退变
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【精·点病例】椎体压缩骨折强化术后再骨折(上)
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    患者男性,79岁,2月前因摔伤致L1椎体压缩性骨折,在他院行椎体强化手术,术后恢复可。近1周因扭伤再次出现腰部疼痛、活动受限,没有神经症状。组图1     组图1是患者第一次受伤后所拍X片,可见L1椎体轻度压缩,椎体退变严重。患者MRI所示L1椎体信号异常,提示椎体压缩性骨折(见组图2)。组图2     第一次打完骨水泥以后,依据X线片所示椎体灌注效果可,但L1下缘椎间隙有骨水泥进入。我们平时向椎体注入骨水泥时,如果有骨水泥进入椎间隙,患者一般没有临床症状。其原因是一旦椎体出现压缩性骨折,可同时引发椎体下缘终板骨折,当注入骨水泥形成一定压力时,它会向压力低处流淌。本病例就是骨水泥流到了椎间隙。本例患者在术后情况可,近1周,因再次扭伤,腰部疼痛复发加重、活动受限,我们再次为患者行MRI检查。MRI示L1椎体内骨质信号异常,呈高信号。另外,L2椎体上缘也提示信号异常,呈高信号(见组图3)。L1原发骨折渗出的骨水泥分布尚可(见组图4)。组图3-1组图3-2组图4     组图4是MRI所示患椎横段面,可见骨水泥当时的分布情况,对椎管及神经均没有压迫。 组图5     组图5是患者胸椎MRI检查,目的是明确病因,排除胸椎病变。胸椎MRI示未见椎体异常信号。必要时也需完善颈椎MRI,防止出现其他的意外。
骨折与脱位
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90°僵硬性青少年特发性脊柱侧凸:该如何选择矫形策略?
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  病例汇报(王孝宾中南大学湘雅二医院):患者14岁女性,发现背部畸形2年,最近1年进行性加重。月经初潮1年,没有诉明显背痛。外观检查骨盆水平,左肩高。神经系统检查(-)。BMI=34.5/(1.46)2=16.2,肺功能FVC=75%;FEV1=65%。  X线片测量主胸弯90°,Bending之后为65°,柔韧性28%,上胸弯50°,Bending之后33°,柔韧性为34%。矢状面胸椎后凸和腰椎前凸均增大。MRI检查(-)。
畸形
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Inside-out技术处理严重外翻膝
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病史:男性,72岁,行走时右膝疼痛明显,静息时右膝也有疼痛感。
膝关节
35030
僵硬性胸腰段后凸畸形的矫形手术治疗
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  患者李某,女,20岁。  十年前无明确诱因出现胸背部疼痛,无发热盗汗、活动后加重,休息后缓解,自行口服止痛药物(具体用药不详)后症状减轻。一年前出现胸背部疼痛加重及明显后凸畸形,当地医院保守治疗后无好转而就诊于河北医科大学第三医院。  查体显示:  胸背部后凸畸形(约平T12水平),腰部活动略受限;  鞍区及双下肢皮肤感觉正常;  双下肢各肌群肌力均为V级,肌张力不高;  膝腱反射正常,病理征均为阴性。  术前检查胸片、心电图:排除心肺基础性疾病;  脊柱全长正侧位、胸腰段椎体CT及MRI显示L1椎体楔形变,局部后凸畸形;  血尿常规、生化全项、血凝分析、术前九项:未发现手术禁忌症;  下肢深静脉超声:排除深静脉血栓;  术中备血800mL;  患者及家属对手术风险知情同意,要求实施矫形手术。  脊柱全长片显示腰1椎体楔形变,局部后凸成角57°,矢状位平衡SVA值为3.2厘米,冠状位无明显侧凸。MRI显示腰1椎体楔形变,后凸畸形致后方硬膜囊轻度受压。  CT显示腰1椎体双侧椎弓根完整,椎体楔形变致局部后凸畸形。  诊断:1.胸腰段后凸畸形2.腰1椎体楔形变
畸形
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1例髋关节破坏的诊断与治疗
123585
病情简介:一般情况:刘xx,男性,59岁,2015年3月9日以“股骨头坏死、右髋关节破坏”收入院。主诉:双髋疼痛伴功能障碍2年。现病史:无诱因持续性双侧钝痛,右侧重,当地拍片“FHN”,保守欠佳,近半年症状加重,X线“髋关节破坏”,无发热、盗汗及快速消瘦等表现。血常规、ESR及CRP均正常,胸部正侧位片无异常否认结核病史查体:右髋(重侧):0°(伸)-90°(屈),20°(内收)-20°(外展),5°(内旋)-5 °(外旋)左髋:0°(伸)-110°(屈),20°(内收)-30°(外展),10°(内旋)-10 °(外旋)  
髋关节
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